KARJALAN LIITTO RY		Pronssisen ansiomerkin hakemuslomake
KÄPYLÄNKUJA 1
00610 HELSINKI
Puh. 09  7288 170
Faksi: 09  7288 1710
Sähköposti: toimisto@karjalanliitto.fi
Internet: www.karjalanliitto.fi 

Hakeva seura: ___________________________________________________________

Karjalan Liiton hallitukselle/Karjalaisseurojen piirin hallitukselle

Esitämme, että Karjalan Liiton/piirin hallitus myöntäisi seuraaville henkilöille liiton pronssisen ansiomerkin:

Nimi:                                                                                          KL täyttää:	
	
1.  							
2.  						
3.  						
4.  						
5.  						
6.  						
7.  					
8.  					
9.  						
10.						

Merkit on tarkoitus luovuttaa:
Aika: __________________________
Paikka: ____________________________________ 
Päivämäärä kaiverretaan myönnettävään merkkiin, joten tiedon antaminen on välttämätöntä.

Lähetys- ja laskutusosoite: 

________________________________________________________________________

Päiväys: __________________________________
Allekirjoitus:______________________________________________________________ 

Piirin lausunto: _____________________________
Allekirjoitus: _____________________________________________________________