KARJALAN LIITTO RY		Hopeisen ansiomerkin hakemuslomake
KÄPYLÄNKUJA 1
00610 HELSINKI
Puh. 09 7288 1716
Sähköposti: jasen@karjalanliitto.fi
Internet: www.karjalanliitto.fi 

Hakeva seura: ____________________________________________________________

Karjalan Liiton hallitukselle/Karjalaisseurojen piirin hallitukselle

Esitämme, että Karjalan Liiton/piirin hallitus myöntäisi seuraaville henkilöille liiton hopeisen ansiomerkin:

Nimi:                                                                                          KL täyttää:	
	
1.  							
2.  						
3.  						
4.  						
5.  						
6.  						
7.  						
8.  						
9.  						
10.						

Merkit on tarkoitus luovuttaa:
Aika: ___________________________
Paikka: __________________________________________
Päivämäärä kaiverretaan myönnettävään merkkiin, joten tiedon antaminen on välttämätöntä.

Lähetys- ja laskutusosoite: 

________________________________________________________________________

Päiväys: _________________________
Allekirjoitus: ______________________________________________ 

Piirin lausunto: _______________________
Allekirjoitus: ______________________________________________