KAAVAKE B
Täytetään jokaisesta pronssisen ja hopeisen ansiomerkin hakijasta.
Kaavake liitetään pronssi- ja hopeamerkkihakemukseen.

Tietoja ansiomerkin saajaksi ehdotetusta henkilöstä

1.	Täydellinen nimi (myös entiset), syntymäaika ja -paikka: ___________________________

 ____________________________________________________________________________

2.	Asuinpaikka: ______________________________________________________________

3.	Mikäli nyt haetaan hopeista ansiomerkkiä, onko hakijalle myönnetty aikaisemmin pronssinen merkki:

 on		  ei

4.	Toiminta karjalaisseuroissa tai muissa karjalaisjärjestöissä (kesto mainittava): ___________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5.	Muu toiminta siirtoväen ja karjalaisten hyväksi:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

            __________________________________________________________________________	
	
Tiedot ovat antaneet:

Nimi __________________________________	Nimi ________________________________

Arvo/ammatti ___________________________	Arvo/ammatti _________________________

Osoite _________________________________	Osoite _______________________________

Puh ___________________________________	Puh _________________________________